Дорсалгия – это боли в пояснице и спине. Как правило, дорсалгия возникает вследствие остеохондроза и его осложнений. А значит, если у вас болит поясница слева или справа, болит низ поясницы или болит спина, то лечить, скорее всего, придется позвоночник, а более конкретно – межпозвонковые диски, страдающие при остеохондрозе.

Этиология / патогенез

Основные факторы, которые могут приводить к развитию дорсалгии:
физическая перегрузка при тяжелой работе,
перерастяжение мышц спины,
перегрузка нетренированных мышц,
длительное нахождение в «неправильной» рабочей позе,
переохлаждение и сквозняки,
травма,
вредности производственного характера (температурный режим на горячих производствах, резкие температурные колебания, работы, связанные с подъемом и переносом грузов, вибрационные нагрузки и т.д.)
болезни внутренних органов и суставов,
психоэмоциональный стресс и депрессия,
злоупотребление алкоголем.

Диагноз

Хотя примерно в 95% случаев боль в спине носит доброкачест­венный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего де­генеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи более серьезных заболеваний — перелома или опухоли позвоночника или спинно­го мозга, анкилозирующего спондилита, гнойного эпидурита, аневризмы или тромбоза аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой сис­темы, желудочно-кишечного тракта, патологии забрюшинного пространст­ва. Особая настороженность необходима в тех случаях, когда боль впервые начинается до 15 и после 50 лет, не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа или в ночное время), интенсив­ность боли со временем нарастает, в анамнезе есть указание на злокачест­венное новообразование или снижение иммунитета, отмечаются лихорадка, снижение массы тела или другие общие проявления, признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения), повышение СОЭ.
При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли кото­рых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, пред­стательная железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь). Рентгеногра­фия позвоночника у больного с остеохондрозом может выявить снижение высоты межпозвоночных дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позво­ночного канала, но учитывая высокое распространение этих признаков в популяции, их диагностическое значение невелико. Основная цель рент­генографии — исключить опухоль, спондилит, остеопороз, переломы (в том числе патологические), врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания. Иногда изменения при рентгенографии по­звоночника обнаруживаются через несколько недель после появления сим­птомов. Поэтому если клинические данные заставляют заподозрить опу­холь или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патоло­гии, то показаны радионуклидная сцинтиграфия, КТ или МРТ. Миелография, КТ или МРТ показаны и при появлении признаков сдавления спинно­го мозга. По показаниям проводят ренгтгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскретор­ную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гине­колога. При обследовании больных с болями в шее важно также исклю­чить менингит, субарахноидальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, расслоение сонной или позвоночной артерий.

Симптомы

В зависимости от локализации боли выделяют цервикалгию (боль в шее), цервикобрахиалгию (боль в шее, распространяющуюся в руку), торакалгию (боль в грудном отделе спины и грудной клетке), люмбалгию (боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе), люмбоишиалгию (боль в пояснице, распространяющуюся в ногу).
Цервикалгия и цервикобрахиалгия. При осмотре выявляется ог­раничение подвижности шейного отдела, напряжение и болезненность шей­ных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордо­за. Боль, вызванная грыжей межпозвоночного диска, усиливается при кашле, натуживании, сгибании головы или ее наклоне в больную сторону, но об­легчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. Для артроза межпозвоночных суставов более характерно усиление боли при раз­гибании шеи или ее наклоне в сторону более пораженного сустава, а также ограничение разгибания (а не сгибания, как при грыже диска) и двусторон­няя болезненность в зоне суставов. Боль в шее и руке может возникать в от­сутствие явных морфологических изменений в позвоночнике — в связи с растяжением мышц или связок, наличием миофасциальных болевых зон в мышцах шеи и плечевого пояса или функциональным нарушением под­вижности (блоком) позвоночно-двигательных сегментов. Цервикобрахиалгия может иметь отраженный (рефлекторный) характер (при раздражении болевых рецепторов костно-мышечно-фасциальных структур) или кореш­ковый характер (при раздражении или сдавлении корешков спинномозговых нервов грыжей диска или остеофитом). Вследствие мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений возможно ограничение подвижности в плечевом суставе (плечелопаточный периартроз).
При поражении шейных корешков (шейной радикулопатии) боль рас­пространяется в зону иннервации соответствующего корешка. При грыже диска чаще страдают корешки С6 и С7. При радикулопатии С6 боль ирра­дирует в I—II палец руки, снижается или выпадает рефлекс с двуглавой мышцы, при радикулопатии С7 боль иррадиирует во II—III палец, снижает­ся или выпадает рефлекс с трехглавой мышцы. Боль обостряется по ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» поражен­ную руку. При спондилезе чаще страдают верхнешейные корешки (СЗ—С5), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, про­ксимальном отделе рук. При срединной грыже диска у больных с узким по­звоночным каналом возможно сдавление спинного мозга и его сосудов, про­являющееся нарастающим спастическим парезом в ногах, атрофией мышц и снижением рефлексов на руках, тазовыми расстройствами, нарушением чувствительности по корешковому и проводниковому типам.
Торакалгия. Боль в передних отделах грудной клетки чаще всего обу­словлена формированием в мышцах или костно-хрящевых структурах бо­лезненных зон. Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе, при сильном кашле. В отличие от стенокардии, боль сохраняется на протяжении несколько часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубо­ком вдохе. При осмотре выявляется локальная болезненность в области грудных мышц, ребер или грудинно-реберных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика в болезненную зону облегчает боль. Подоб­ный болевой синдром нередко ошибочно диагностируют как «межребер­ную невралгию». Частой причиной боли в грудной клетке бывают невро­тические нарушения (психогенная торакалгия). Психогенные боли имеют сжимающий, ноющий или колющий характер, обычно локализуются в об­ласти сердца, нередко сопровождаются тревогой, чувством нехватки воз­духа, сердцебиением.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется тупыми диффузными болями в спине, которые могут внезапно усилиться при форсированном или неудачном движении. При сдавлении корешка присоеди­няются острые опоясывающие боли, а при сдавлении спинного мозга — оживление рефлексов и нарушение чувствительности на нижних конечно­стях, в последующем — нижний спастический парапарез и тазовые нару­шения. Но грудной остеохондроз — сравнительно редкая причина болей в грудном отделе, что объясняется относительной неподвижностью груд­ных позвонков. Поэтому при появлении стойкой боли в грудном отделе по­звоночника и особенно корешковой опоясывающей боли и признаков сдав­ления спинного мозга следует в первую очередь исключить иные причи­ны — первичные или метастатические опухоли позвоночника или инфек­ционные заболевания (туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс).
В юношеском и молодом возрасте боли в грудном отделе позвоночника нередко обусловлены болезнью Шейерманна—May, проявляющейся рез­ким усилением грудного кифоза и клиновидной деформацией тел нижне­грудных позвонков. У пожилых больных частой причиной боли в нижне­грудном отделе спины является остеопороз позвоночника с компрессион­ным переломом тел позвонков. Причиной опоясывающих болей в грудной клетке могут быть опоясывающий герпес, поражение нервных стволов при сахарном диабете или васкулитах. При обследовании больного с торакалгией важно также исключить травму грудного отдела позвоночника, ребер или грудины, миеломную болезнь, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, плеврит, пневмонию, опухоли легкого, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или рак подже­лудочной железы, холецистит, поддиафрагмальный абсцесс.
Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть связана как с поражени­ем позвоночника (например, грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Часто возникает после подъема тяжести, длительного пребывания в нефизиологической позе, пе­реохлаждения. При острой интенсивной боли в пояснице используют тер­мин «люмбаго» (поясничный прострел). Острая люмбалгия (люмбаго) со­провождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности поясничного отдела и обычно регрес­сирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, артрозом межпозво­ночных суставов или миофасциальным синдромом; она усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое, обычно сопровождается менее выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Люмбоишиалгия в большинстве случаев имеет вертеброгенное проис­хождение. Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте 30—50 лет. В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5—S1 и L4—L5, реже L3—L4, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль объясняется раздражением связоч­ных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторон­ней, плохо локализованной, глубинной и редко иррадиирует ниже уровня ко­ленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиалгии служат артроз межпозвоночных суставов или артроз тазобедренных суставов.
Боль при грыже диска усиливается при резком движении, наклоне, нату­живании, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавли­вании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суста­ве. Наклон кпереди резко ограничен. Вертебральный синдром складывается из напряжения поясничных мышц, сглаживания поясничного лордоза, кото­рый иногда заменяется кифозом, анталгического сколиоза, усиливающегося при наклоне кпереди, но пропадающего в положении лежа.
Раздражение или сдавление поясничных и верхнекрестцового кореш­ков (пояснично-крестцовая радикулопатия) проявляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннерва­ции соответствующего корешка. При радикулопатии L5 боль иррадиирует по боковой поверхности ноги в большой палец стопы, выявляется сла­бость разгибателя большого пальца, снижается ахиллов рефлекс. При ра­дикулопатии S1 боль распространяется по задней поверхности ноги в пят­ку или мизинец стопы, ахиллов рефлекс выпадает. При поражении кореш­ков L5 и S1 часто выявляется симптом Ласега: усиление боли с иррадиаци­ей в зону пораженного корешка при подъеме прямой ноги до 30—50°, про­ходящее при сгибании ноги. При выполнении приема Лассега боль в пояс­нице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (при напря­жении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Реже встречающееся поражение корешка L4 протекает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности бедра и в коленном суставе, иногда сла­бость четырехглавой мышцы бедра и выпадение коленного рефлекса. При сдавлении корешка L4 иррадиацию в его зону иннервации можно вызвать, если в положении лежа на спине разгибать бедро в тазобедренном суставе или сгибать ногу в коленном суставе.
Иногда на фоне резкого усиления корешковых болей развивается парез стопы (парализующий ишиас), связанный со сдавлением сосудов корешка и его ишемией. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной тера­пии. При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может происходить сдавление корешков конского хвоста, проявляющееся интен­сивными двусторонними болями в ногах, нарастающим нижним вялым па­рапарезом, снижением чувствительности в области промежности, тазовы­ми нарушениями. Эта ситуация требует экстренного нейрохирургического вмешательства.
У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического по­ражения позвоночника может происходить сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию ко­решков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его основное проявление — перемежающаяся хромота, которая вы­ражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, ко­торые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклоняет­ся кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты, боль всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только при наклоне, но не в выпрям­ленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и из­менением пульсации периферических сосудов.

Лечение

Основными задачами лечения пациента с болью в спине, согласно приказу МЗ Украины № 487 от 17.08.2007, являются:
Создание условий, которые способствуют снижению интенсивности болевых проявлений, уменьшению нагрузки на структуры опорно-двигательной системы (ортопедический режим, ортезы и др.).
Медикаментозное лечение дорсалгии, включающее применение: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); анальгетиков; миорелаксантов; — антипароксизмальных препаратов; транквилизаторов; антидепрессантов; препаратов с хондропротективным действием; препаратов, которые улучшают микроциркуляцию, региональную и центральную гемодинамику, уменьшают венозный застой и гидратацию тканей; препаратов с метаболическим действием.
Медикаментозные блокады.
Физиотерапия.
Рефлексотерапия.
Мануальная терапия, ЛФК.
Лечение дорсалгии должно начинаться в максимально ранние сроки с целью предупреждения хронизации болевого синдрома. В последующем усилия должны быть направлены на профилактику рецидивов.

Прогноз

Острая боль в спине разной локализации и интенсивности отмечается в течение жизни у 80 – 100% населения. Боли в спине от 3 дней и больше периодически возникает у 30% взрослого населения. Люди молодого и среднего возраста, деятельность которых связанна с управлением машиною, динамическим физическим трудом (плотники, строители) и, особенно, офисные работники подвержены большему риску развития болей в спине. Из факторов риска можно выделить также недостаток физической активности, алкоголизм, курение, частые наклоны и подъемы тяжестей во время работы.

Назад|Все болезни