Муковисцидоз - заболевание экзокринных желез, приводящее к образованию густого секрета, вызывающего обструкцию выводных протоков. Наиболее часто встречается и наиболее тяжело протекает поражение дыхательной системы и ЖКТ.

Этиология / патогенез

Дефектный ген расположен в хромосоме 7 и у 70% больных ответственен за отсутствие в молекуле кодируемого белка трех остатков фенилаланина. Белок идентифицирован - кистозного фиброза трансмембранный регулятор проводимости.
Дефект, приводящий к развитию муковисцидоза, связан с блокадой каналов для Cl- в составе клеточной мембраны эпителиальных клеток. В итоге происходит дегидратация слизистого секрета.

Диагноз

Исследование пота на С1-, характерные легочные проявления, типичные признаки поражения ЖКТ и случаи заболевания среди членов семьи.
1. Результаты исследования пота считают положительными при превышении концентрации С1-60 мэкв/л (норма - ниже 40 мэкв/л). Ложноположительные результаты встречаются при нефрогенном несахарном диабете, гипотиреоидизме, мукополисахаридозах, недостаточности надпочечников, эктодермальной дисплазии, тяжелых нарушениях питания и нервно-психической анорексии.
2. Наличие мекониальной непроходимости имеет диагностическое значение. Отсутствие стула в первые 24 часа после рождения в сочетании с обструкцией тонкого кишечника (обычно в области илеоцекального клапана), а также обнаружение микроколона [малая длина толстой кишки, часто из-за дефекта активности] с большой степенью вероятности свидетельствует о наличии мекониальной непроходимости.
3. При отсутствии данных в пользу мекониальной непроходимости для постановки диагноза необходимо наличие высокого индекса вероятности заболевания. Начальные проявления могут быть стертыми и часто упускаются из вида. Наличие любого из нижеперечисленных признаков диктует необходимость проведений анализа пота.
а. Симптомы со стороны дыхательной системы: хронический кашель, рецидивирующие пневмонии и ателектазы, перерастяжение легкого, барабанные палочки, постоянные хрипы при аускультации, наличие в мокроте Pseudomonas aeruginosa, Staphylo- coccus aureus (у младенцев - Klebsiella и Escherichia соli), кровохарканье, полипоз носовой полости.
b. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: стеаторея, хроническая диарея, выпадение прямой кишки, цирроз печени, холецистит, кишечные завалы.
с. Другие симптомы: задержка роста, гипонатриемический гипохлоремический метаболический алкалоз, гипопротеинемический симптомокомплекс, анемии и отеки у младенцев.
4. Прямое определение носительства дефектного гена.

Симптомы

1. Наиболее частые и тяжелые проявления
а. Дыхательная недостаточность обычна у всех больных; ее причина - образование аномально густого секрета железами дыхательных путей, что приводит к их обструкции, присоединению вторичной инфекции, кашлю, диспноэ, образованию бронхоэктазов и легочному фиброзу.
b. Дефекты всасывания жиров и белков обусловлены недостаточностью поджелудочной железы и образованием аномального секрета железами ЖКТ у 85% больных (см. 10 XI А 1); проявляются жирным стулом; авитаминозом; нарушениями прибавки массы тела и задержкой роста.
2. Другие проявления и осложнения
а. Электролитный состав пота. У всех больных в поте аномально высокие концентрации Na+ и С1-, что может привести к нарушению стабильности работы сердца, гипонатриемическому и гипохлоремическому метаболическому алкалозу.
b. Осложнения со стороны дыхательной системы
(1) Частым осложнением является кровохарканье.
(2) У взрослых и подростков увеличивается частота развития пневмоторакса.
(3) К поздним осложнениям относят формирование легочного сердца.
c. Кишечные нарушения
(1) Мекониальная непроходимость опосредована обструкцией просвета кишечника аномально вязким первичным калом, ее находят у 10% детей, страдающих кистозным фиброзом.
(2) Каловая обструкция (эквивалент мекониальной непроходимости, кишечные завалы) может встречаться у детей старшего возраста при нарушениях диеты или неэффективной заместительной ферментотерапии.
(3) К частым осложнениям относят выпадение слизистой оболочки прямой кишки; инвагинации отмечают реже.
d. Нарушения репродуктивной функции
(1) Вследствие врожденной облитерации семенных протоков практически все мужчины, страдающие муковисцидозом, стерильны.
(2) У женщин, страдающих муковисцидозом, происходит образование густого спер- мицидного шеечного секрета, что уменьшает вероятность оплодотворения.
e. Поражения печени. У 25% больных обнаруживают фокальный билиарный цирроз, иногда тяжелый, приводящий к развитию портальной гипертензии и варикозному расширению вен пищевода. [Билиарный цирроз печени встречается редко; чаще развиваются дистрофические изменения гепатоцитов, у ряда детей развивается междольковый подкапсульный цирроз, приводящий к портальной гипертензии].
f. Поражения поджелудочной железы
(1) У 25-75% больных отмечают аномальную толерантность к глюкозе.
(2) У 1-2% больных может развиться диабет II типа.
g. Поражения носовой полости
(1) Хронический синусит с затенением пазух на рентгенограмме обнаруживают у всех больных.
(2) Полипоз носовой полости отмечают у 5% больных.
h. Поражения костно-мышечной системы. У некоторых больных развивается гипертрофическая остеоартропатия. Состояние, имеющее неясную этиологию, представлено периоститом и артритом, сопровождающимися болью в суставах, отеками и снижением двигательной активности.

Лечение

1. Нарушения со стороны дыхательной системы
а. Антибактериальные препараты назначают длительно или курсами для профилактики или лечения бактериальных пульмопатологий.
(1) Препараты per os. Диклоксациллин, цефалоспорины, триметоприм с сульфаметок- сазолом, хлорамфеникол (обеспечивают в первую очередь подавление активности стафилококков).
(2) Препараты в виде аэрозолей назначают для снижения частоты развития хронических легочных инфекций.
(3) Антибиотики в/в в течение 10-21 дней применяют при установленном возбудителе. Обычно используют аминогликозиды (например, тобрамицин) или полусин- тетические пенициллины (например, пиперациллин), или цефалоспорины третьего поколения (например, цефтазидим).
b. Другие препараты. Часто назначают пероральные и ингаляционные формы бронходилататоров, а также муколитики (ацетилцистеин). Целесообразность назначения стероидов для уменьшения активности воспалительного процесса изучается. с. Физиотерапевтические процедуры (лечебное дыхание, постуральные дренажи с поко- лачиванием грудной клетки или без) применяют для выведения вязкого секрета. Существуют доказательства эффективности регулярных энергичных общих физических упражнений.
2. Нарушения желудочно-кишечного тракта
а. Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы (лиофилизирован- ные экстракты поджелудочной железы животных [например, панкреатин, креон]) назначают перед каждым приемом пищи. Дозировка препаратов определяется динамикой роста ребенка и изменениями стула.
b. Всем больным рекомендуется высококалорийная диета с высоким содержанием белка. При необходимости пациентам с анорексией назначают принудительное пероральное или парентеральное питание.
c. Рекомендовано назначение витаминов, особенно жирорастворимых - А, Е и К.
d. Слабительные средства. Определенный эффект дают препараты, размягчающие стул. е. Для снижения кислотности желудочного сока и повышения эффективности проводимой ферментотерапии иногда назначают антацидные препараты и антагонисты Н2-рецепторов гистамина.
3. Лечение осложнений
а. Каловая непроходимость часто требует хирургического вмешательства; иногда проходимость может быть восстановлена с помощью клизмы с рентгеноконтрастным веществом (дитризоат меглумина) или с ацетилцистеином под контролем флюороскопии.
b. Густую слизь - эквивалент каловой непроходимости - обычно ликвидируют с помощью щелочных клизм или клизм с ацетилцистеином или дитризоатом меглумина.
с. При значительных размерах пневмоторакса проводят дренирование плевраль- ной полости. При сохраняющемся продувании воздуха показана временная окклюзия соответствующего сегментарного (долевого) бронха. Склерозирование или выскаблива- ние обнаженной плевры применяют крайне редко.
d. Кровохарканье лечат при помощи витамина К и антибиотиков, если кровотечение имеет выраженный характер или представляет угрозу для жизни, тампонируют кровоточащий сосуд. При технической невозможности тампонады показана временная ок клюзия кровоточащего бронха, а при неэффективности - радикальная операция.

Проноз

За последние 20 лет терапия больных муковисцидозом достигла определенных успехов, что позволило увеличить среднюю продолжительность жизни до 25 лет. Большинство больных погибает от дыхательной недостаточности (95%); к другим причинам смерти относят печеночную недостаточность и прочие осложнения. Некоторые больные с муковисцидозом живут более 50-60 лет.

Назад|Все болезни